Disfagia

Cos'è la disfagia

Esistono vari tipi di classificazione per definirla, e conoscerle aiuta a capire perché tanta informazione in circolazione — pur essendo corretta — semplicemente non parla della nostra disfagia.

Classificazioni

Classificazione eziologica (relativa alla causa):

• da anello di contrazione: malfunzionamento degli anelli muscolari che producono le onde di contrazione peristaltiche, che facilitano la progressione del bolo verso il basso
• lusoria / disfagia di Bayford-Autenrieth (vascolare)
• maligna (tumore)
• psicogena
• sideropenica / Sindrome di Plummer-Vinson (triade clinica: disfagia, anemia sideropenica e glossite)

La disfagia è funzionale: riguarda la sua funzione, non la struttura. Ha un malfunzionamento, ma il problema non origina da una malformazione strutturale.

Classificazione semeiotica (relativa ai sintomi):

• ortodossa
• paradossa

Decenni fa si pensava fosse paradossa; questa credenza è ormai obsoleta. La disfagia nell'acalasia può manifestarsi in entrambi i modi all'inizio (anche se, a mio parere, è comunque ortodossa in ogni caso), per poi diventare assoluta: solidi + liquidi, saliva compresa. Questa è una divisione basata sull'ordine di comparsa delle difficoltà con le diverse densità — a mio parere poco utile per l'acalasia.

Classificazione della localizzazione:

• Disfagia orofaringea (ALTA)
• Disfagia faringea/valleculare
• Disfagia esofagea (BASSA)

Classificazione per gravità:

Tutte le scale per disfagici che conosco non sono applicabili all'acalasia — anche qui, nessuna si riferisce alla disfagia esofagea:

• DOSS: Dysphagia Outcome and Severity Scale
• Scala di Waxman (1990)
• Swallowing Rating Scale (American Speech Language Hearing Association – ASHA)
• Penetration-Aspiration Scale
• Dysphagia Severity Scores
• Functional Oral Intake Scale (FOIS)

Sono aperta ad allungare la lista, e magari trovarne una specifica per i disfagici bassi. L'unica cosa che posso provare a teorizzare è la gravità correlata all'età di esordio.

Classificazione per texture:

Il documento quadro dell'IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative) è bellissimo e, dal 2013, ha dato vita a una terminologia standardizzata per le texture (consistenze) degli alimenti utilizzate per i disfagici. È composto da un continuum di 8 livelli:

Tutto fantastico, ma… indovina un po' a quale disfagia si riferisce? Bravo, a quella alta! Purtroppo anche questa scala è scarsamente efficace per la disfagia bassa, perché non tiene conto delle consistenze considerate ostiche (mollica di pane, verdure a foglia larga, ecc.) da ingerire in assenza di peristalsi. L'attenzione è posta sul dover tenere ben distinte le consistenze solido-liquido (nell'acalasia non è necessario) e sulle difficoltà oro-faringee, che non ci interessano.

Anatomia di base per capire la disfagia esofagea

Alleggerisco i toni e passo allo stile "storiella semi-tecnica"… esploriamo il corpo umano! Faccio l'esempio col bolo (cibo + saliva), ma il meccanismo è identico per i liquidi, saliva compresa.

1. Il bolo dal cavo orale (bocca) passa in faringe.
2. L'epiglottide (cartilagine mobile), nel momento della deglutizione, protegge la laringe (dove sono situate le corde vocali, e che precede la trachea) e dirotta il bolo nell'esofago.
3. Il crocevia tra vie aeree e digestive è superato: esofago e trachea sono organi paralleli.
4. Dalla trachea si passa ai bronchi e infine ai polmoni. Dall'esofago, si dovrebbe passare allo stomaco…

Spero di non averti perso per strada!

Cosa comporta la disfagia nell'acalasia?

Se l'esofago ha una ridotta/assente peristalsi (il movimento che fa progredire il bolo verso il basso) e il cardias non permette il passaggio, l'esofago non si svuota nello stomaco. Si può avvertire:

• Odinofagia: dolore durante la deglutizione, perché il bolo non vuole scendere
• Scialorrea: la saliva abbonda, ma non andando giù… si è un po' nei casini
• Rigurgito: il bolo torna su quanto riesce — a volte sbuca anche dal naso
• Dolore retrosternale: il bolo sta sfiancando l'esofago, lo allarga con le pressioni interne sempre di più, verso il megaesofago e oltre

La laringe è protetta dall'epiglottide solo dall'alto verso il basso: non ha difese per gli "attacchi" dal basso. Vediamo cosa succede:

• Tosse (sintomo principale): cronica, spesso notturna e durante/dopo i pasti, violenta. È un automatismo difensivo all'entrata di un corpo estraneo nelle vie aeree, cerca di cacciarlo — funziona, ma a volte non è sufficiente.
• Disfonia/raucedine/afonia: il bolo ha raggiunto le corde vocali e le ha infiammate; si può avere la voce modificata, o si può perderla da minuti a giorni interi.
• Aspirazione del contenuto dell'esofago nei polmoni: qualcosa è entrato nei polmoni, si può avvertire bruciore (come quando ci si strozza con l'acqua) o addirittura dolore e senso di soffocamento.
• Asma da rigurgito: altro automatismo difensivo — la muscolatura dei bronchi si costringe chiudendo le vie aeree per non far entrare il bolo estraneo in quel distretto… peccato che così non passi nemmeno l'aria.
• Polmonite ab ingestis: un'aspirazione importante, o ripetute, portano all'infiammazione dei polmoni: si sente un bruciore intenso e difficoltà a respirare, a volte ansia (sarebbe strano non averla).
• Alitosi: il bolo che fa una siesta in esofago comincia a fermentare lì — questo può portare a esofagite (infiammazione dell'esofago).
• Sensazione di scatto: quando il bolo riesce a scendere di colpo nello stomaco, come una botola che si apre di colpo sotto i piedi.
• Singhiozzo: un segno misterioso per la medicina, potrebbe essere un altro automatismo difensivo per liberare l'esofago dalla compressione, ma non è chiaro.

Perché la tosse è più frequente di notte?

In posizione orizzontale è più facile che il cibo faccia dietrofront: la forza di gravità non protegge più. Con l'acalasia non si può andare nello spazio — meglio prevenire con un paio di cuscini sotto alla testa.