Dilatazione pneumatica: come funziona, quanto dura e quando è la scelta giusta

Che cos'è la dilatazione pneumatica?

Nell'acalasia il problema non riguarda soltanto il fatto che lo sfintere esofageo inferiore rimanga troppo chiuso. La malattia è caratterizzata principalmente da due alterazioni: il mancato o insufficiente rilassamento del SEI, e la perdita della normale peristalsi esofagea. La conseguenza è che il cibo, invece di essere spinto efficacemente verso lo stomaco, tende a rimanere nell'esofago.

La dilatazione pneumatica interviene solo sul primo problema. Attraverso un endoscopio viene posizionato un palloncino in corrispondenza del SEI, che viene poi gonfiato in modo controllato: la pressione provoca uno stiramento e una parziale lacerazione delle fibre muscolari dello sfintere, che così diventa meno resistente al passaggio del contenuto esofageo.

Cosa non può fare? La dilatazione non può curare l'acalasia, perché non può ricostruire la normale attività dei nervi e della muscolatura esofagea responsabile della peristalsi. Possiamo rendere più facile l'apertura della porta, ma non possiamo ricostruire il meccanismo che dovrebbe spingere il cibo verso quella porta. Per questo la dilatazione pneumatica è un trattamento palliativo, non curativo — esattamente come gli altri 4 trattamenti disponibili per l'acalasia.

Come si esegue la dilatazione pneumatica?

La procedura viene eseguita in ambiente endoscopico, generalmente con sedazione o anestesia secondo le modalità adottate dal centro. In termini semplici:

• viene introdotto l'endoscopio per raggiungere la giunzione tra esofago e stomaco;
• viene posizionato il palloncino in corrispondenza dello sfintere esofageo inferiore, guidato da un filo guida;
• il palloncino viene gonfiato progressivamente;
• la pressione esercitata provoca la dilatazione dello sfintere;
• dopo il tempo previsto dal protocollo, il palloncino viene sgonfiato e rimosso;
• il paziente viene monitorato dopo la procedura per escludere complicanze.

Le modalità tecniche possono variare in base al centro, all'esperienza dell'équipe e alle caratteristiche della persona. Il tempo della procedura è relativamente breve, ma non esiste un'unica durata valida per tutti i centri: ciò che conta è che venga eseguita secondo un protocollo appropriato e da personale esperto — non i secondi di gonfiaggio del palloncino.

Perché esistono palloni da 30, 35 e 40 mm?

I palloni utilizzati per la dilatazione pneumatica hanno generalmente diametri di 30, 35 e 40 mm. Non si tratta semplicemente di scegliere una misura in base alla "gravità" dell'acalasia: la strategia abituale è graduata.

In genere si inizia con un palloncino da 30 mm. Se la risposta non è sufficiente, può essere utilizzato un palloncino da 35 mm, generalmente dopo alcune settimane. In caso di ulteriore risposta insufficiente può essere presa in considerazione una dilatazione con palloncino da 40 mm. Le linee guida ESGE indicano, in particolare, una strategia progressiva 30 → 35 → 40 mm. L'obiettivo è trovare un equilibrio tra efficacia e sicurezza: dilatare sufficientemente lo sfintere senza aumentare inutilmente il rischio di complicanze.

Quanto dura l'effetto della dilatazione?

Questa è una delle domande più frequenti. La risposta è: dipende. Alcune persone possono ottenere un beneficio che dura molti anni. Altre possono avere una ricomparsa dei sintomi dopo un periodo più breve e necessitare di una nuova dilatazione. Nel lungo periodo, in generale, aumenta la probabilità di ulteriori trattamenti.

L'età al momento del trattamento è uno dei fattori che possono influenzare la scelta: le persone più giovani tendono ad avere una maggiore probabilità di necessitare di ulteriori trattamenti nel corso della vita, semplicemente perché dovranno convivere più a lungo con l'acalasia.

La dilatazione può essere ripetuta?

Sì. Se i sintomi ricompaiono e gli esami confermano una nuova difficoltà nel passaggio attraverso la giunzione esofago-gastrica, la dilatazione può essere ripetuta in persone selezionate. La possibilità di ripeterla è uno dei suoi vantaggi.

Chi risponde meglio alla dilatazione pneumatica?

La risposta dipende anche dal tipo di acalasia. La dilatazione pneumatica è considerata una terapia efficace soprattutto nell'acalasia di tipo I e II.

Nel tipo III, caratterizzato dalla presenza di contrazioni premature o spastiche dell'esofago, la situazione è diversa: in questi pazienti può essere preferibile un trattamento che consenta una miotomia più estesa, come la Heller-Dor o la POEM-F, perché permettono di intervenire anche sulla componente spastica dell'esofago. La scelta deve comunque essere individualizzata.

Quali sono i rischi della dilatazione pneumatica?

La dilatazione pneumatica è una procedura generalmente sicura quando viene eseguita in un centro esperto, ma non è priva di rischi.

Perforazione esofagea

È il rischio principale da conoscere: consiste nella creazione di una lesione a tutto spessore della parete esofagea. È una complicanza rara ma potenzialmente grave. Le principali casistiche riportano generalmente un rischio nell'ordine dell'1-2%, anche se la percentuale varia tra gli studi e in base alle caratteristiche dei pazienti, alla tecnica utilizzata e all'esperienza del centro. Il rischio non deve essere banalizzato: va valutato anche considerando la storia clinica della persona, l'età, le caratteristiche dell'esofago e i trattamenti precedenti — in particolare una storia di dilatazioni ripetute e una lunga storia di malattia possono entrare nella valutazione complessiva del rischio, soprattutto nei pazienti più fragili o anziani.

Dolore dopo la dilatazione

Un certo grado di dolore o fastidio toracico dopo la procedura può verificarsi. Ma c'è un punto importante: il dolore toracico dell'acalasia non coincide necessariamente con la disfagia. I due sintomi possono avere meccanismi differenti — la dilatazione agisce soprattutto sulla resistenza dello sfintere, non necessariamente sul dolore. È quindi possibile avere un netto miglioramento della disfagia e continuare ad avere dolore toracico: la persistenza del dolore non significa automaticamente che la dilatazione non abbia funzionato. Quando il dolore rimane importante, è necessario rivalutare la situazione e considerare anche altri possibili meccanismi o cause.

Reflusso dopo la dilatazione

Lo sfintere esofageo inferiore costituisce anche una barriera fisiologica contro la risalita del contenuto gastrico. La sua apertura determina quindi un possibile aumento del rischio di reflusso gastroesofageo iatrogeno (cioè provocato dalla procedura). Dopo il trattamento possono comparire sintomi compatibili con reflusso, da distinguere dai sintomi tipici dell'acalasia: non va dato per scontato che pirosi o dolore siano dovuti solo all'acalasia, quando sono state apportate modifiche anatomiche.

La dilatazione dopo Heller-Dor o POEM-F

La dilatazione pneumatica solitamente non si fa come primo trattamento, perché è preferibile intervenire primariamente con Heller-Dor o POEM-F su un SEI non ancora modificato. È utilizzata soprattutto dopo un trattamento miotomico, in situazioni selezionate — per esempio in caso di afagia persistente o ricorrente dopo miotomia di Heller associata a fundoplicatio di Dor, o dopo POEM associata a una procedura antireflusso, quando eseguita.

Dilatazione pneumatica nelle persone anziane

L'età è uno degli elementi che può orientare la scelta terapeutica. La dilatazione pneumatica può essere particolarmente interessante nelle persone anziane o fragili, soprattutto quando una procedura chirurgica o endoscopica più complessa non è indicata o presenta un rapporto rischio-beneficio meno favorevole.

Questo non significa che la dilatazione sia "la terapia degli anziani". Significa che, in una persona anziana con comorbidità, la possibilità di effettuare un trattamento meno invasivo e, se necessario, ripetibile può assumere un peso maggiore nella decisione. La scelta deve sempre tenere conto delle condizioni generali della persona, delle comorbidità, del tipo di acalasia, dell'anatomia dell'esofago e dei trattamenti già eseguiti.

Vantaggi e svantaggi

In conclusione

La dilatazione pneumatica è una delle terapie più consolidate per l'acalasia: relativamente poco invasiva, ripetibile, capace di migliorare significativamente i sintomi in molte persone. Ma è importante sapere esattamente cosa stiamo cercando di ottenere.

L'obiettivo principale è eliminare l'afagia. Può quindi migliorare la disfagia, ma non la elimina, perché la perdita della peristalsi esofagea rimane. La dilatazione rende più facile il passaggio attraverso lo sfintere, ma non restituisce all'esofago la sua normale capacità propulsiva — per questo è corretto definirla una terapia palliativa e non curativa.

Può essere una scelta ottima per alcune persone e meno adatta per altre. Il tipo di acalasia, l'età, le condizioni generali, le comorbidità, gli eventuali trattamenti già effettuati e le caratteristiche dell'esofago sono tutti elementi da considerare prima di scegliere la strategia terapeutica. Bisogna trovare il trattamento più appropriato per quella persona, in quel momento della sua malattia — che è, in fondo, il filo conduttore di tutti i 5 trattamenti disponibili per l'acalasia.

Domande frequenti

La dilatazione pneumatica cura l'acalasia?

No. È un trattamento palliativo: riduce l'ostacolo rappresentato dallo sfintere esofageo inferiore, ma non ripristina la normale peristalsi dell'esofago.

Qual è l'obiettivo della dilatazione pneumatica?

Eliminare l'afagia, cioè l'impossibilità a deglutire, funzione indispensabile per nutrirsi, idratarsi e far passare la saliva. Quindi migliora la disfagia, ma non la elimina.

Afagia e disfagia sono la stessa cosa?

No. La disfagia è la difficoltà a deglutire o a far progredire il cibo. L'afagia indica invece l'impossibilità del passaggio del bolo. Nell'acalasia è importante distinguere i due concetti, perché una procedura può eliminare l'ostruzione al passaggio senza poter ripristinare la normale peristalsi esofagea.

Quanto dura una dilatazione pneumatica?

La durata del beneficio è molto variabile: può durare anni, ma alcune persone necessitano di ulteriori dilatazioni.

La dilatazione pneumatica può essere ripetuta?

Sì. Se i sintomi ricompaiono e la persona rimane una buona candidata, la procedura può essere ripetuta dopo un'adeguata rivalutazione.

La dilatazione pneumatica è rischiosa?

È generalmente sicura, ma non priva di rischi. La complicanza più importante è la perforazione esofagea, che nelle principali casistiche si verifica indicativamente nell'1-2% delle procedure.

La dilatazione elimina il dolore dell'acalasia?

Non necessariamente. Il dolore può avere meccanismi diversi dall'ostruzione dello sfintere e può quindi persistere anche quando il trattamento ha migliorato il passaggio del cibo.

È meglio la dilatazione o gli altri trattamenti?

Non esiste una risposta valida per tutti. La scelta dipende dal tipo di acalasia, dall'età, dalle condizioni cliniche, dall'anatomia, dai trattamenti precedenti e dalle caratteristiche individuali della persona.